O termo “dissociação” é plurissignificativo (cunhado por Pierre Janet em 1880 para descrever o Distúrbio de Personalidades Múltiplas) e, no contexto psiquiátrico/psicológico, é entendido através de três naturezas distintas:
A característica central dos transtornos dissociativos é o comprometimento e fragmentação das funções de consciência, memória, identidade ou percepção. Podem ser súbitos ou graduais, transitórios ou crônicos. Há quatro subtipos principais, segundo o DSM-IV: amnésia dissociativa, fuga dissociativa, transtorno dissociativo de identidade e transtorno de despersonalização. Sintomas dissociativos também fazem parte dos critérios diagnósticos de outros transtornos mentais, como distúrbios de personalidade, de estresses pós-traumático e esquizóides, além de várias outras situações clínicas, geralmente mascaradas por ansiedade ou por depressão.
Estudos neurofisiológicos de memória desconsideram a antiga premissa de que a memória se trataria de uma espécie de “arquivo interno” e vêm avaliando-na de forma contextual, como uma ação conjunta que envolve vários mecanismos ainda não totalmente conhecidos.
A modelagem da vida psíquica ocorre pelo impacto da realidade no indivíduo. A hipótese mais aceita para os sintomas dissociativos (principalmente os severos, como no TDI) é aquela a qual os considera como mecanismo de defesa.
A dissociação como mecanismo de defesa poderia ter uma origem filogenética em que a desintegração da experiência resulta de uma adaptação conferida em situações traumáticas, semelhante aos comportamentos passivos verificados em animais em situações de trauma inescapável (com a vantagem de possível conservação de energia em tais situações).
Tal fragmentação das experiências traumáticas - como repressão ou esquecimento e confusão entre fantasias e lembranças -, principalmente na infância (amnésia de fonte) é parte normal do desenvolvimento neuropsicológico, possibilitando o enfrentamento e a recuperação momentânea.
A recuperação dessas memórias não acontece de forma independente, mas trata-se de um processo ativo de interdigitação do material “arquivado” com o estado cognitivo do sistema no momento do acesso. Isso explica porquê experiências no presente por vezes desencadeiam fragmentos.
A dissociação é uma tentativa do indivíduo de sobreviver, descrever e compreender o mundo em que vive. Por sua origem também social, entende-se porquê tais fenômenos se constroem de maneira diferente em diferentes momentos históricos e em diferentes grupos sociais.
A possessão por uma entidade espiritual é exemplo de como os fenômenos dissociativos se desenvolvem de forma distinta em diferentes culturas. O DSM-IV separa a possessão não-patológica, considerada parte normal de práticas religiosas, da possessão como transtorno dissociativo em que o indivíduo é tomado por um espírito e apresenta com sofrimento psicológico. O diagnóstico é chamado de transtorno de transe dissociativo. A possessão espiritual seria associada ao aparecimento de uma ou mais identidades alternativas (como conversas coerentes, gestos e expressões faciais características).
Em 1994, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM- IV) substituiu Distúrbio de Personalidade Múltipla por Transtorno Dissociativo de Identidade, vigente até o DSM-III (David, 1994). No DSM-5 (2014), o TDI passou por extensa revisão. O termo “múltipla personalidade” se mostrou pouco adequado para descrever o transtorno. Segundo Philip Coons em um dos seus ensaios sobre o assunto em 1984, “é um erro considerar cada personalidade totalmente em separado, completa ou autônoma. As alters seriam melhor descritas como estados de personalidade, outros eus ou fragmentos da personalidade”. (HACKING, 1995)
O TDI é um tipo de transtorno dissociativo caracterizado por dois ou mais estados de personalidade que se apresentam de modo alternado, os quais são chamados de alter, autoestados ou identidades (Spiegel, 2015).
Ele é, antes de tudo, uma psicorreação a alguma vivência traumática, que ocorre em indivíduos pré-dispostos a sintomas dissociativos. É caracterizado por perturbações das funções integrativas da identidade, memória e consciência (Putnam, 1989; Ross, 1989). O transtorno engloba a incapacidade de lembrar informações pessoais importantes, eventos diários e eventos traumáticos ou estressantes (Dell & O’neil, 2009; Faria, 2013; Schreiber, 1973; Spiegel, 2015; Spira & Yalom, 1996).
“Estudos norte-americanos mostraram que 97 a 98% dos adultos com Transtorno Dissociativo de Identidade relataram abuso durante a infância e que tal abuso pode ser documentado em 85% dos adultos e 95% das crianças e adolescentes com outras formas de transtornos dissociativos.” (Spiegel, 2015)
Ainda segundo Spiegel, a dissociação ocorre porque as crianças não nascem com um senso de uma identidade unificada, e este se desenvolve a partir de muitas fontes e experiências. Em crianças afetadas emocionalmente (por abuso, negligência, perda precoce, condições médicas graves ou outras experiências estressoras), muitas partes do que deveriam ter sido integradas permanecem separadas.
O indivíduo permite, então, de forma inconsciente, que outra identidade lide com a situação de ansiedade vivenciada. A transição é súbita e dramática, acontecendo em questão de segundos, e durando desde segundos a anos; a transição pode ser óbvia, envolvendo alterações de comportamento, ou extremamente sutil, e o indivíduo pode não ter consciência das identidades, devido às barreiras amnésicas.
Geralmente, há uma identidade primária, portadora do nome correto do indivíduo, a qual costuma ser passiva e depressiva. As outras contrastam com a identidade primária, apresentando hostilidade, participação ativa e controle.
“Cada personalidade pode ser vivenciada como se tivesse uma história pessoal distinta e própria, autoimagem e identidade própria, inclusive nomes diferentes; cada uma determina comportamentos, atitudes e sentimentos diferentes. O número de personalidades varia de 2 a 100, sendo que metade dos casos relatados na literatura se refere a indivíduos com 10 ou menos. Elas podem atuar como mecanismos automáticos de sobrevivência, mantendo memórias traumáticas distintas. Não é incomum haver sintomas somáticos associados, incluindo dores de cabeça, convulsões, distúrbios gastrointestinais e urinários” (Gentile, Dillon & Gillig, 2013).
Ainda há escassez de critérios diagnósticos apontados no DSM, e, exceto pela presença de outras identidades, os clínicos não desenvolveram um meio de distinguir o TDI de outras síndromes. O TDI passou por difíceis processos de aceitação, e quando não era negado, era classificado como pertencente ao subgrupo de transtornos exóticos e extremamente raros. Apesar do aumento significativo no número de diagnósticos desde 1980, e dos dados de que ocorre em 1,2% da população psiquiátrica geral, sendo tão comum como a esquizofrenia, os sintomas do transtorno ainda são confundidos e equivocados. As identidades são consideradas delírios e/ou alucinações provenientes de transtornos psicóticos (não raro o TDI é diagnosticado erroneamente como esquizofrenia). As mudanças de identidade são vistas como flutuações cíclicas do humor e até mesmo diagnosticadas como transtorno bipolar (Yu et al., 2010; DSM-5, 2014).
O ceticismo e o preconceito profissionais costumam rotular o TDI como um distúrbio factício ou mesmo fingimento; afim de diferencia-lo de situações forjadas ou outras desordens, foram observadas evidências como diferentes estilos de escrita e documentos (como diários) que relatem amnésia; mudanças na voz e no comportamento (observadas por pessoas próximas). O TDI partilha componentes semelhantes aos encontrados na esquizofrenia, no transtorno afetivo bipolar, no transtorno de personalidade borderline, entre outros, porém apresenta alterações próprias de voz e do padrão da escrita, além de amnésias (Lewis, Yeager, Swica, Pincus & Lewis, 1997) provenientes não de sintomas psicóticos, mas de transições identitárias.
Apesar de ser resultado de abuso infantil, costuma ser diagnosticado na idade adulta, por volta das terceira ou quarta décadas de vida, e Putnam (1989) encontrou um tempo médio de seis anos e oito meses para o estabelecimento do diagnóstico.
Talbot (1998) notifica que entre esses os casos diagnosticados, 75% a 90% são de mulheres. Ele se refere a essa incidência, explicando:
“Isso é mais provável devido à maneira diferente com que homens e mulheres respondem aos traumas emocionais. As mulheres tendem a agir de maneira prejudicial contra si mesmas e a encontrar seu caminho em tratamento, após automutilação ou tentativas de suicídio. (...) Os homens, por outro lado, são mais propensos a responder psiquicamente, cometendo crimes violentos contra os outros e acabando no sistema de justiça criminal” (Talbot, 1998, p. 42).
A psicoterapia – principalmente a Terapia Cognitivo-Comportamental – tem sido a forma terapêutica mais utilizada. No tratamento do TDI, o procedimento mais comum visa assegurar não só a integridade do indivíduo, como reconectá-lo às múltiplas identidades (Kluft, 2000; Spiegel, 2015), embora a integração não seja adequada em uma minoria dos casos.
Quanto à farmacologia, nenhum medicamento específico foi descoberto até o momento. Entretanto, antipsicóticos atípicos podem estabilizar o humor e moderar a ansiedade. Antagonistas opioides, como a naltrexona, mostram-se promissores no tratamento de diversos de seus sintomas, podendo reduzir índices de autoagressão. Antidepressivos e ansiolíticos também são prescritos para o tratamento de comorbidades, porém não aliviam a dissociação em si (Brand, Loewenstein, & Spiegel, 2014; Gentile, Dillon & Gillig, 2013).
Fontes:
Dissociação e transtornos dissociativos: modelos teóricos.
Paulo Jacomo Negro Junior, Paula Palladino-Negro, Mario Rodrigues Louzã. 1999
TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE IDENTIDADE E ESQUIZOFRENIA: uma investigação diagnóstica.
MARCELLO DE ABREU FARIA. 2016
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