The Act (2019) e a síndrome de Münchausen

The Act é uma série americana que veio ao ar em 2019, pelo canal Hulu. O drama criminal retrata a adolescência real de Gypsy Rose Blanchard, a qual, segundo a mãe Clauddine “Dee Dee” Blanchard, sofria de inúmeras condições severas desde os três meses, tais como esclerose múltipla, leucemia, asma, distrofia muscular, epilepsia e problemas de visão, entre outras condições que afetavam a capacidade mental da garota (Dee Dee afirmava que a idade mental de Gypsy era a de uma criança de 7 anos). 

Gypsy Rose foi submetida a uma série de procedimentos invasivos, como cirurgias, extração de dentes e alimentação através de um tubo no estômago, além de ser obrigada a se locomover numa cadeira de rodas (ninguém, exceto Gypsy e sua mãe, sabia que a garota andava perfeitamente). Era também fadada a medicações diárias. Dee Dee, ainda, mentia sobre a real idade da filha, dizendo-a mais nova do que a realidade.

Com a desculpa de proteção devido à condição médica da filha, Dee Dee a impedia de ter contato social físico ou virtual, ir à escola ou deixar crescer o cabelo - e forçava a infantilização de Gypsy tornando-a inteiramente dependente, alienada e sem nenhuma possibilidade de privacidade básica.

Apesar de haver conseguido diversas doações financeiras de órgãos governamentais (como o Make-A-Wish) e de pessoas físicas, a motivação primordial de Dee Dee não era a manutenção econômica, e sim a doença da qual sofria e fazia sofrer: Síndrome de Münchhausen por procuração.

Dee Dee Blanchard foi assassinada a facadas em 2005 (quando Gypsy possuía supostamente 18 anos), pelo então namorado da garota, o qual conhecera por um site de relacionamentos cristão. De acordo com o rapaz, o crime foi cometido a pedido de Gypsy, após esta descobrir as mentiras da mãe e tomar consciência do abuso sofrido.

Gypsy Rose foi sentenciada a 10 anos de prisão, e seu namorado, à prisão perpétua. 

A síndrome de Münchausen faz alusão a Karl Friedrich Hieronymus von Munchausen (1720-1797), barão alemão que lutou a serviço da Rússia contra os turcos e ficara conhecido por suas histórias fantásticas e ilusórias sobre a guerra e seus atos heróicos. O termo “síndrome de Münchausen” aparece pela primeira vez em Asher (1951), quando o mesmo relata pacientes que contavam consistentemente histórias falsas, com sintomatologia dramática e recorrente, sendo assim submetidos à investigação diagnóstica e tratamentos desnecessários.

Apenas em 1977 surge a classificação em síndrome de Münchausen por procuração (by proxy) por Meadow para demonstrar casos em que um dos pais, geralmente a mãe, simulava sinais e sintomas na criança, levando-a repetidas internações e exposição a exames e tratamentos perigosos, com o objetivo de conquistar empatia e atenção externas. Trata-se de uma forma extrema de abuso e maus-tratos infantil, associada à alta morbidade e mortalidade, gerando sequelas psicológicas irreparáveis.

Apesar de ser mais comum entre o par mãe-criança, idosos e deficientes físicos e mentais também podem compor a população vítima.

A patogênese da SM, de acordo com Pankratz & Lezak, deriva de uma disfunção do hemisfério direito; segundo King & Ford, foram constatadas anormalidades no SNC em 40% dos pacientes estudados (focos epileptogênicos, lesões cranianas de diversas etiologias, infecções prévias, anormalidades no EEG); já por Evandro et al., existe uma alteração no sistema hipotalâmico-pituitário-adrenal. É possível ainda, que histórias de trauma psicológico influenciem no desenvolvimento da doença, como privações e abusos na infância - os quais podem preceder transtornos mentais diversos.

A síndrome predomina em homens e está relacionada a traços de TPA. O indivíduo costuma ter contato ou experiências prévias com a área da saúde (isso explicaria o conhecimento incomum sobre terminologias e protocolos médicos).

A SM foi incluída na décima edição da Classificação Internacional de Doenças na categoria produção intencional ou imitação de sintomas ou disfunções, tanto físicas ou psicológicas (transtorno factício). A síndrome de Munchausen causada por terceiro (por procuração) é classificada na categoria T74.8 - outras síndromes especificadas de maus-tratos.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), em sua quinta edição, define distúrbio factício como aquele imposto a si próprio e ao outro.

Quadro 1. Critérios de diagnóstico para distúrbio factício imposto a si próprio:

A. Paciente inventa sinais psicológicos e físicos, induz lesões ou doenças; distúrbio factício

B. O indivíduo apresenta-se para outros como doente, incapaz ou lesionado

C. Paciente com comportamento fraudulento evidente mesmo na falta de compensações externas óbvias

D. O comportamento não é bem explicado pelo distúrbio, tal como delírio ou outra condição psicótica

Quadro 2. Critério diagnóstico para distúrbio factício imposto a outro:

A. Sinais e sintomas psicológicos e físicos, ou indução de lesão ou doença em outro, são fabricadas em associação com as fraudes identificadas

B. Indivíduo apresenta o outro (vítima) como doente, incapaz ou lesionado

C. Comportamento fraudulento é evidente, mesmo com falta de compensações externas óbvias

D. Comportamento não é mais bem explicado devido à lesão, tal como delírio ou outra condição psicótica

A auto-indução dos sintomas envolve também o uso discreto de substâncias psicoativas, com o objetivo de simular perturbações como insônia, alucinações ou letargia. 

Em geral, os indivíduos com distúrbio factício têm dificuldade de criar laços familiares, manter-se no trabalho ou possuir quaisquer outros relacionamentos interpessoais estáveis. 

Quadro 3. Distúrbios factícios mais comuns na clínica médico-cirúrgica:

• Dor abdominal ou recorrente em diversos locais
  
• Distúrbio metabólico inexplicável ou hidroeletrolítico
  
• Feridas com cicatrização difícil e sangramento em locais distintos
• Sangramento inexplicável
  
• Infecções repetitivas do trato urinário, hematúria e proteinúria
  
• Infecções repetitivas em locais diferentes
  
• Lesões genitais
  
• Crises convulsivas
  
• Lesão de pele e condições oculares repetitivas
  
• Enfisema subcutâneo
  
• Envenenamento não acidental em crianças, pacientes idosos ou deficientes.

A suspeita de síndrome de Münchausen deve aparecer quando forem observadas as seguintes combinações: “apresentação atípica que não é classificada como condição médica geral ou distúrbio mental identificado, sintomas ou comportamentos presentes somente quando o indivíduo está sendo observado, pseudologia fantástica, comportamento atípico na enfermaria (por exemplo: desrespeito às regras do hospital e discussão excessiva com profissionais de saúde responsáveis pelo cuidado), compreensão incomum da terminologia médica e rotinas hospitalares, uso velado de substâncias, evidência de tratamento múltiplos (cirurgias múltiplas e estímulos repetitivos de terapia eletroconvulsiva), histórico de muitas viagens, pouca ou nenhuma visita durante a hospitalização, flutuação clínica, e desenvolvimento rápido de ‘complicações’ ou nova ‘doença’ nos pacientes em que a investigação inicial foi negativa.”

Alguns padrões foram constatados em estudos de caso:

1. a maioria dos casos são provocados pela mãe

2. a mãe é afetuosa, cuidadosa e permanece quase todo tempo com a criança hospitalizada

3. a mãe nega simular os sintomas nos filhos, mesmo quando confrontada

4. a mãe apresenta tratamento psicoterápico prévio

5. a aparente devoção da mãe sensibiliza e engana a equipe de saúde

6. a mãe aprecia e estimula procedimentos médicos sofisticados, ainda que potencialmente perigosos

7. a preocupação do perpetrador não parece proporcional à aparente gravidade da doença

8. várias visitas ao médico, estudos e internações hospitalares

9. doença da vítima é incomum e de difícil diagnóstico

10. várias recaídas da vítima e má resposta ao tratamento

11. elaboração de várias hipóteses diagnósticas inconsistentes

12. exames complementares não concordam com estado físico da criança

13. 44% dos sintomas encontrados nesta síndrome são de sangramentos e 42% são depressão do sistema nervoso central.

A SM é de difícil tratamento e possui taxa de óbito de até 9%; até agora não constam terapias ou medicações específicas para a doença: deve haver ação conjunta e multiprofissional para que o diagnóstico e a comprovação da fraude sejam efetivados o mais breve possível. 

Fontes:

Síndrome de Munchausen por Procuração: quando a mãe adoece o filho.

Ana Carolina Fernandes Ferrão

Maria da Graça Camargo Neves. 2013

Síndrome de Munchausen: relato de caso e revisão da literatura.

Ana Paula T de Menezes, Érica de M Holanda, Virgínia Angélica L Silveira, Kelma Cristina da S de Oliveira e Francisco George M Oliveira. 2002