Diagnóstico diferencial entre TAB e TPB (parte 1)

Trechos retirados da dissertação de ANGELA KALINE MAZER:

“Diagnóstico diferencial entre transtorno afetivo bipolar e transtorno de personalidade borderline fundamentado na história de estresse precoce e em avaliação psiconeuroendócrina”, 2013.

“Quadro 2. Critérios diagnósticos para o TAB segundo a CID10 (1997):

Transtorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor e o nível de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que este distúrbio consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem somente de episódios repetidos de hipomania ou mania são classificados como bipolares.

Quadro 3. Definições dos episódios de alteração do humor que caracterizam o TAB, de acordo com o DSM-IV-TR (2002).

Episódio Maníaco

Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável. Este período de humor anormal deve durar pelo menos 1 semana (ou menos, se a hospitalização for exigida).

A perturbação do humor deve ser acompanhada por pelo menos três sintomas adicionais de uma lista que inclui autoestima inflada ou grandiosidade, necessidade de sono diminuída, pressão por falar, fuga de ideias, distratibilidade, maior envolvimento em atividades dirigidas a objetivos ou agitação psicomotora, e envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para consequências dolorosas.

Se o humor for irritável (ao invés de elevado ou expansivo), pelo menos quatro dos sintomas acima devem estar presentes. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto, que se caracteriza pelos sintomas tanto de um Episódio Maníaco quanto de um Episódio Depressivo Maior, ocorrendo quase todos os dias, por pelo menos uma semana. A perturbação deve ser suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou para exigir a hospitalização, ou é marcada pela presença de aspectos psicóticos.

Episódio Hipomaníaco

Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de um período mínimo de 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não-deprimido.

Durante o período de perturbação do humor, os mesmos critérios de sintomas para Episódio Maníaco devem ser atendidos. O episódio está associado a uma inequívoca alteração no funcionamento, que não é característica do indivíduo quando assintomático. A perturbação do humor e alteração do funcionamento devem ser observáveis por terceiros. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional, ou de exigir a hospitalização, nem existem características psicóticas.

Quadro 5. Critérios diagnósticos para o TPB de acordo com o DSM-IV-TR (2002) e DSM-5 (2013).

Um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, autoimagem e afetos e acentuada impulsividade, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios:

(1) esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado.

(2) um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização 

(3) perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da autoimagem ou do sentimento de self

(4) impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivamente).

(5) recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante

(6) instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias)

(7) sentimentos crônicos de vazio

(8) raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por ex., demonstrações frequentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes)

(9) ideação paranoide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos

O termo borderline foi proposto originalmente pelo psicanalista Adolph Stern, em 1938, para definir uma patologia caracterizada por narcisismo doentio, “hemorragia psíquica” (termo utilizado para descrever a impossibilidade de controle), hipersensibilidade, reações terapêuticas negativas, sentimentos de inferioridade (constitutivos da personalidade), masoquismo, rigidez psíquica e física, estado de profunda insegurança orgânica e intensa ansiedade, uso de mecanismos projetivos e dificuldade no teste de realidade.

 O critério de instabilidade da identidade, que tinha pouca confiabilidade e especificidade foi alterado para enfatizar graves distorções da autoimagem, mas a atualização mais significativa refere-se à inclusão de um nono critério, “ideação paranoide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos”, já que esses sintomas têm sido demonstrados como os mais comuns dentre os sintomas cognitivos/perceptuais no TPB, ocorrendo em 75% dos pacientes e tendo excelente especificidade, ou seja, raramente ocorrendo em outros grupos diagnósticos (SKODOL et al., 2002).

Nesse sentido, reconhece-se que uma variedade de transtornos mentais pode exibir sintomas clínicos semelhantes e que um mesmo transtorno pode se manifestar de forma distinta em pessoas diferentes. Assim, uma abordagem que descreva achados neurobiológicos confiáveis integrados à síndrome psicopatológica seria mais consistente do que um sistema não etiológico de classificação como os atuais (JURUENA & CLEARE, 2007).”

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

Sobre a possível inscrição do TPB no “espectro bipolar”:

“Assim, de acordo com esse construto diagnóstico, o TPB estaria inserido dentro dos transtornos do espectro bipolar e não constituiria uma entidade nosológica diferente como é considerado atualmente (AKISKAL et al., 1985; AKISKAL, 2004). A partir das semelhanças fenomenológicas, fatores biológicos e achados de história familiar, Akiskal et al. (1985, 2004) defendem a inclusão do TPB no espectro do TAB, como um transtorno de humor ciclotímico com irritabilidade e impulsividade. Essa proposta diagnóstica é controversa e tem suscitado uma série de estudos a fim de esclarecer a relação entre TAB e TPB.

O debate envolvendo a relação de TAB e TPB insere-se ainda no contexto clínico em que ocorre o estabelecimento do diagnóstico de TAB em pacientes com TPB, assim como o de TPB em pacientes com TAB, indicando comorbidade prevalente, assim como potencial erro diagnóstico em ambos os grupos devido a características principais em comum de instabilidade emocional e impulsividade (COULSTON et al., 2012). Além disso, em cerca de 20% dos pacientes o diagnóstico entre TAB e TAB pode ser indistinguível (PARIS et al., 2007).

Embora claras distinções em sua fenomenologia sejam descritas, como períodos de humor elevado no TAB e hiper-reatividade a estressores interpessoais no TPB (PARIS et al.2007).

Em relação à resposta à medicação, existem psicofármacos comprovadamente efetivos para tratamento de TAB, o que não ocorre com TPB (PARIS et al., 2007). A eficácia das intervenções farmacológicas está bem estabelecida para o tratamento do TAB, particularmente do tipo I, enquanto não há medicações aprovadas para o tratamento do TPB

Em relação ao papel dos fatores psicossociais, há uma ampla literatura e crescentes evidências de que estresse precoce não somente predispõe indivíduos para ambos os transtornos mas também modula sua expressão clínica e curso, como será discutido mais amplamente nesse estudo.

Em relação à fenomenologia, a instabilidade afetiva e a impulsividade são manifestações clínicas que ocorrem em ambos os transtornos, e representam um fator de confusão para o diagnóstico diferencial entre eles. Além da sobreposição desses sintomas, a dificuldade em controlar a raiva observada em pacientes borderlines pode ser confundida com a irritabilidade de um episódio maníaco; e, embora a impulsividade seja marcante no TPB também é comum em pacientes bipolares, mesmo fora dos episódios. 

***A instabilidade afetiva é um fator central em ambos os transtornos, embora a natureza e o curso dessa instabilidade sejam diferentes. Uma revisão da literatura recente revela que pacientes com TPB e TAB II poderiam ser clinicamente diferenciados através de uma cuidadosa análise dos seus sintomas afetivos. A investigação e especificação qualitativa e quantitativa dos afetos, a rapidez da oscilação de humor, o processo e desfecho da regulação afetiva podem oferecer parâmetros clínicos para diferenciação. Sob esse aspecto, os pacientes com TPB experimentam mais emoções negativas, especialmente raiva, e as variações dos afetos são mais rápidas e caóticas em reação a eventos interpessoais (RENAUD et al., 2012).

Outra característica da instabilidade afetiva no TPB associa-se à maior labilidade em termos de raiva, ansiedade e oscilações entre depressão e ansiedade. O TAB II foi associado com maior labilidade em termos de depressão, elação e oscilação entre depressão/elação do que no TPB. A labilidade da raiva isoladamente foi suficiente para predizer o diagnóstico de TPB versus outros transtornos de personalidade com 72% de acurácia. Oscilação entre elação e depressão não foi significantemente associada com TPB (KOENISGBERG et al., 2002; HENRY et al., 2001). Além disso, há diferentes definições de instabilidade afetiva, caracterizada no TPB como marcante reatividade do humor (e.g., disforia intensa episódica, irritabilidade e ansiedade) mas não depressão, durando poucas horas ou poucos dias. No TAB, a instabilidade afetiva inclui frequentes e rápidas mudanças de humor (alegria, tristeza, irritabilidade), durando alguns dias (BENAZZI, 2008).

Em relação à impulsividade, embora seja considerada uma característica mais específica do TPB, também se apresenta no TAB de forma mais evidente durante os episódios hipomaníacos ou maníacos, mas permanece ao longo de um continuum como traços de impulsividade interepisódica, configurando uma característica comum entre TAB e TPB (BENAZZI, 2008). Entretanto, o perfil da impulsividade no TPB apresenta fatores distintos comparados a que ocorre no TAB: mais severidade, impulsividade menos atencional, mais não planejada e motora, mais sintomas cognitivos e ansiosos (WILSON et al., 2007).

Sendo assim, a labilidade afetiva associada a maior impulsividade em pacientes borderline, leva a maior potencial de atos autos-destrutivos e impulsivos raiva não controlada ou inapropriada e tentativas recorrentes de suicídio (HENRY et al., 2001).

Um fator básico de distinção entre os transtornos de humor e o TPB é o seu curso, inicialmente considerado episódico e recorrente nos transtornos de humor e relativamente estável no TPB; no entanto, evidências recentes sugerem uma heterogeneidade no curso de ambos os transtornos, dificultando o diagnóstico diferencial tanto transversalmente quanto longitudinalmente (BENAZZI, 2008). Em relação ao TAB, sintomas residuais interepsiódicos são relatados com alta frequência. Enquanto em relação ao TPB, um curso não cíclico e de bom prognóstico para pacientes com TPB tem sido documentado por alguns estudos, com taxas de remissão progressivas relatadas ao longo de 10 anos de acompanhamento, alcançando até 88% nesse período (ZANARINI et al., 2006), e sendo mantidas após tempo de seguimento de 16 anos entre 78 a 99%, com taxa de recuperação entre 40 a 60%, e 10 a 36% de recorrência sintomática e 20 a 44% de perda da recuperação (ZANARINI et al., 2012). Mesmo na presença de comorbidade com TAB, a remissão foi alcançada em 4 anos por dois terços dos pacientes inicialmente diagnosticados com TPB (GUNDERSON et al., 2006). Com base nesses resultados, o TPB tem sido reconceituado como um híbrido de traços de personalidade estáveis e sintomas comportamentais manifestados intermitentemente (MCGLASHAN et al., 2005).***

Embora se considere a etiologia dos transtornos mentais multifatorial, os fatores genéticos e a ocorrência de eventos traumáticos na história de vida dos pacientes são apontados como os principais fatores associados à vulnerabilidade para o desenvolvimento de um transtorno psiquiátrico (BANDELOW et al., 2005).

Experiência precoce de maus tratos influencia negativamente o desenvolvimento infantil em aspectos comportamentais, emocionais, sociais, cognitivos e físicos; com repercussões em longo prazo implicadas no desenvolvimento de psicopatologia na vida adulta. Assim, o estresse precoce está associado a prejuízos ainda na infância, incluindo danos à saúde em geral (fraturas, lacerações, lesões cerebrais e, até mesmo, morte) e problemas de alfabetização e socialização, alterações de comportamento (transtornos de conduta e delinquência) e emocionais (depressão e ansiedade), que podem persistir na adolescência e vida adulta, associados a déficit intelectual, violência e criminalidade, desadaptação social e pior qualidade de vida; além de implicar em consequências mais tardias, relacionadas ao maior risco de desenvolvimento de transtornos psiquiátricos (MCLAUGHLIN et al., 2010; NEIGH et al., 2009; HEIM & NEMEROFF, 2001).

O papel do ambiente externo no desenvolvimento de um transtorno mental é mediado por diversos fatores, relacionados a características de personalidade, resiliência e vulnerabilidade genética. Considera-se que o estresse precoce repercute no desenvolvimento do cérebro, acarretando modificações biológicas e alterações no comportamento, associados à patogênese de transtornos mentais, possivelmente explicada por mudanças patológicas no aumento da vulnerabilidade ao estresse mais tarde. Assim, é sugerido que os indivíduos expostos a situações traumáticas na infância possuam uma vulnerabilidade genética preexistente para um transtorno mental, que associada ao estresse precoce, aumenta o risco para o desenvolvimento de uma sequela psiquiátrica em resposta a exposição adicional a estresse ao longo da vida (HEIM & NEMEROFF, 1999). Dessa forma, segundo Fisher e Hosang (2010), a herdabilidade estimada para transtornos psiquiátricos não se liga apenas ao efeito direto dos genes, mas também da interação gene-ambiente, destacando assim a importância de considerar o papel dos fatores ambientais. A combinação de múltiplos fatores de risco genéticos e ambientais na etiopatogenia de transtornos mentais pode ser corroborada por estudos que exploraram e observaram associação de história familiar de um transtorno mental e formas de estresse na infância com os diagnósticos de TPB, transtorno de ansiedade e depressão (BANDELOW et al., 2012, 2005, 2004, 2002).

O TPB tem sido associado à presença de trauma precoce desde sua proposição pioneira como entidade psicopatológica, que incluía dentre seus sintomas definidores a presença de “experiências precoces e contínuas de abandono, negligência, brutalidade e, mesmo, crueldade por parte dos pais” (COSTA-PEREIRA, 1999). Com o desenvolvimento do método científico, as pesquisas relacionadas à etiopatogênese do TPB vem se ampliando e confirmando essa associação (ZANARINI et al., 1997).

Foram constatadas alterações na função do eixo HPA (RINNE et al., 2002), no volume do hipocampo e amígdala e no fluxo sanguíneo cerebral na recordação de lembranças traumáticas (SCHMAHL, 2003, 2004) no TPB.

O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) constitui um dos principais sistemas endócrinos que mantem a homeostase do organismo em situações de ameaça ou estímulo ao estresse. A resposta endócrina ao estresse é consistentemente caracterizada pela ativação do eixo HHA;  O principal hormônio que atua na resposta ao estresse em humanos é o cortisol.

Mas a produção de cortisol decorrente da ativação do eixo HHA em resposta ao estresse deve ser aguda e limitada no tempo, resultando em efeitos anticrescimento, antirreprodutivo, catabólicos e imunossupressores, que são benéficos e preparam o organismo para uma reação adequada em um curto espaço de tempo; a ativação crônica, ao contrário, induz a dano e a respostas patológicas. Dessa forma, nas situações de estresse crônico, a ativação persistente do eixo HHA está associada a efeitos deletérios importantes do cortisol, relacionados a condições clínicas crônicas e degenerativas, tais como aumento da resistência insulínica, aterosclerose, maior deposição de gordura visceral, osteoporose, alterações da imunidade e transtornos psiquiátricos (BORGES NETO, 2011; MATTOS, 2011).

Com essa ação na resposta ao estresse, o efeito do trauma na infância para a psicopatologia durante a vida adulta pode ser atribuído eixo HHA, que, uma vez hiperativado durante o processo de desenvolvimento, permaneceria instável, hiperestimulado, vulnerável ou disfuncional.

O TPB estaria associado com hipersensibilidade dos mecanismos de resposta no eixo HHA similares ao TEPT, o que reforça o papel de experiências traumáticas na patogênese desse transtorno (WALTER et al, 2007).

Há evidências ainda de que pacientes com TPB mostram insuficiente regulação neural e cognitiva com resposta altamente acelerada e prolongada ao estresse. 

O funcionamento anormal do eixo HHA no TPB foi relacionado à desregulação do feedback inibitório, suprimido especialmente na comorbidade com depressão em um estudo com pacientes com TPB e TDM

A hipótese que TPB é caracterizado por uma regulação disfuncional do eixo HHA concernentes com distúrbios no sistema serotoninérgico, no qual o eixo HHA parece ser caracterizado por redução na sensibilidade ao feedback e consequente hipercortisolismo, e a atividade do sistema serotoninérgico apresenta-se reduzida. 

Esses sistemas, exigida na regulação da resposta ao estresse, parece alterada. Estresse precoce, especialmente maus-tratos, parece ser um importante fator de risco nesse contexto. Outros fatores ambientais como relações parentais instáveis assim como fatores genéticos, mas também recursos individuais e ambientais são importantes. No TPB, há várias alterações nas regiões cerebrais que estão envolvidas na regulação emocional, inibição de resposta e memória autobiográfica, especialmente o hipocampo, a amígdala e regiões pré-frontais.”

Disponível em: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/17/17148/tde-20052014-085440/publico/MazerAK.pdf

SÍNTESE

Apesar das semelhanças sintomatológicas, da tentativa de incluir o transtorno borderline no continuum do espectro bipolar e da comum confusão médica entre os diagnósticos de TPB e TAB, a dissertação evidencia discrepâncias entre um e outro:

1. o TAB é marcado por períodos de humor elevado, enquanto que o TPB apresenta hiper-reatividade a estresses interpessoais - que provocam alterações no humor mais breves e inconstantes.
2. o TAB apresenta ótima resposta a fármacos específicos, notadamente o lítio, enquanto que o TPB não possui medicação definida e seu controle se dá principalmente pela psicoterapia - o que possibilita a discussão sobre fatores ambientais influenciarem mais a etiologia do TPB que do TAB.
3. As oscilações de humor mais rápidas e caóticas no TPB promovem maior experienciação entre estados transitórios depressivos, ansiosos e raivosos, que duram horas ou dias; além disso, a labilidade de raiva é central no TPB. Como a relação de depressão e elação não foi identificada no TPB como foi no TAB II, é possível que haja maior prevalência de estados negativos, principalmente de raiva, no TPB.
4. Embora a impulsividade seja característica de ambos os transtornos (no TAB notadamente mais presente nos períodos maníacos), há diferenciação quanto à sua natureza e curso: no TPB a impulsividade costuma ser mais severa e não planejada, acompanhada de sintomas cognitivos e ansiosos que favorecem mais o comportamento auto-destrutivo.
5. Quanto ao curso dos transtornos, a sintomatologia é mais episódica e recorrente no TAB, enquanto que no TPB há maior chance de remissão por volta dos 10 anos de acompanhamento.
6. A associação entre genética e estresse, traumas e abuso precoces parece mais consistente para a etiologia do TPB.
7. Quanto à neurobiologia específica do TPB, há várias alterações nas regiões cerebrais que estão envolvidas na regulação emocional, inibição de resposta e memória autobiográfica, especialmente o hipocampo, a amígdala e regiões pré-frontais, além de alterações no fluxo sanguíneo cerebral durante recordação de lembranças traumáticas foram constatadas no TPB.
8. A resposta endócrina ao estresse é comandada pelo cortisol, resposta do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA); experiências de estresse na infância podem hiperestimular cronicamente o eixo HHA e consequentemente a liberação de cortisol. O TPB está associado à hipersensibilidade do eixo HHA (principalmente quando apresenta comorbidade com depressão) assim como no transtorno de estresse pós-traumático, o que reforça a ligação do trauma ao TPB. Como resposta ao estresse crônico, portadores de TPB apresentam desregulação neural e cognitiva.
9. Junto à desregulação do eixo HHA, o TPB apresenta redução da atividade do sistema serotoninérgico.